Informeret Patient Samtykke
Jeg har fået tilstrækkelig tid til at læse og har læst den foregående information, der beskriver kosmetisk
ortodontisk behandling med clear aligners.
Jeg er blevet tilstrækkeligt informeret og har haft mulighed for at stille spørgsmål og diskutere bekymringer
vedrørende tandregulering med clear aligners fra SMILY som jeg har til hensigt at modtage behandling fra.
Jeg forstår, at jeg kun bør bruge clear aligners efter konsultation og ordination fra en uddannet tandfaglig
behandler.
Jeg forstår at SMILY ikke er en udbyder af medicinske, tandlæge- eller sundhedsydelser og hverken
praktiserer eller kan praktisere behandlingskrævende tandpleje, ordinere medicin eller give medicinsk
rådgivning.
Ingen forsikringer eller garantier af nogen art er blevet givet af SMILY eller dets repræsentanter, vedrørende
et specifikt resultat af min behandling, da vi arbejder med levende tænder og væv.
3D simulationen er blot et estimat af dit endelige resultat.
Jeg forstår og giver samtykke til, at SMILY indsamler og bruger min information, herunder, men ikke
begrænset til, fotografier, intraorale 3D scan, beskrivelser af diagnoser eller anden relevant information givet
under hele behandlingsforløbet, i det omfang, det er nødvendigt for behandlingen.
Hvis jeg ikke giver mit samtykke til ovenstående brug af min information, kan jeg muligvis ikke modtage
behandling.
Jeg vil ikke personligt, ej vil nogen part på mine vegne søge juridisk eller økonomisk erstatning eller
retsmidler for en sådan videregivelse.
Der kan være visse risici forbundet med kosmetisk tandregulering. I sjældne tilfælde vil du kunne opleve
følgende risici; tandpine, caries, rodresorption, løse tænder, gingiva retraktioner, pulpitis og ændringer i bid.
Alle risici er afhængige af hvor omfattende behandlingen er. Du vil blive grundigt informeret om både
generelle og individuelle risici inden opstart af dit forløb.
Skulle disse risici opstå eller føler du kroniske smerter og gener under behandlingens forløb, kontaktes egen
tandlæge, da det kan være tegn på sygdom i tænder og væv, som er behandlingskrævende af en
praktiserende tandlæge (i sjældne fald en specialtandlæge). Evt. omkostninger relateret til ovenstående skal
dækkes af patienten selv.
Det er vigtigt at du informerer os hvis du oplever disse risici, da behandlingen kan afbrydes og i sjældne fald
afsluttes.
En god mundhygiejne er altafgørende for dit forløb og din behandler vil instruere dig i hvad du skal være
opmærksom på og vise dig tips og tricks til at opretholde en god mundhygiejne.
Efter køb af behandlingen vil der ved den kliniske undersøgelse blive vurderet om det er muligt at opstarte et
forløb. Under dette besøg kan du eventuelt få besked på at et besøg hos egen tandlæge er påkrævet for
behandlingens fortsatte forløb. Bliver dette ikke gjort inden næste besøg hos os, har vi retten til at
pause/afslutte dit forløb indtil den krævende behandling er udført (du har ej ret til refundering af betaling).
I sjældne fald kan vi ikke opstarte et forløb hvis man under den kliniske forundersøgelse skulle finde f.eks.
svær parodontose, afkortede rødder og TMD. Skulle dette opstå får du refunderet det fulde beløb.
Jeg forstår fordelene, risici og ulemper forbundet med behandling samt muligheden for at behandlingen ikke
kan gennemføres.
Jeg forstår og giver samtykke til, at alt tandfagligt uddannet personale hos SMILY, må foretage behandling,
som er krævende for mit forløb med uddelegering fra klinikkens ansvarshavende tandlæge.
En kopi af dette samtykke anses for at være effektiv og gyldig som original.
Jeg har læst, forstået og accepterer vilkårene i dette samtykke.
SMILY ApS
T: 30 20 10 31
E: hello@smily.dk
W: www.smily.dk
CVR: 40877762